Prueba: Según un estudio, el tratamiento con placebo para la artrosis de cadera es tan bueno como la fisioterapia. ¿Por qué?
El editor jefe de la revista noruega de fisioterapia, John Henry Strupstad, escribe en Fysioterapeuten en el número 6 de 2014 (1) sobre un nuevo estudio sobre el efecto de la fisioterapia en pacientes con osteoartritis de cadera. El estudio concluyó que la fisioterapia no era mejor que el tratamiento con placebo (2). El resultado no sorprende. La explicación se puede encontrar en la base teórica de los tratamientos utilizados y cómo se administran esos tratamientos. Se subestiman los mecanismos fisiológicos y psicológicos que explican las expectativas positivas que se producen en el encuentro entre terapeuta y paciente, el efecto placebo (3-7). Asimismo, los métodos de fisioterapia biomédica están sobrevalorados. Métodos en los que muchos confían más o menos mecánicamente y repiten estudio tras estudio sin reflexionar críticamente sobre si los métodos utilizados son los correctos.
Los pacientes recibieron un total de diez tratamientos durante doce semanas. La primera semana dos tratamientos, y luego un tratamiento por semana durante seis semanas. Las siguientes seis semanas, un tratamiento cada dos semanas. Es un buen diseño si, sin querer, se quiere demostrar que una intervención de fisioterapia no es más eficaz que un placebo. ¿Cómo se puede esperar que tan pocos tratamientos distribuidos durante tanto tiempo tengan efectos más allá de las expectativas positivas? La fisioterapia consistió en técnicas manuales descritas en el artículo como «manipulación de empuje de cadera» y movilización manual de la cadera y la columna lumbar. Los pacientes también recibieron masajes profundos, estiramientos y de cuatro a seis ejercicios en casa realizados cuatro veces por semana. La atención se centró en fortalecer los abductores de la cadera y los cuádriceps. Los pacientes del grupo de fisioterapia también practicaron equilibrio funcional y entrenamiento de la marcha. Durante el período de seguimiento de seis meses, los pacientes del grupo de fisioterapia activa continuarían haciendo ejercicios en casa tres veces por semana.
¿Por qué toda esta terapia manual para pacientes con osteoartritis de cadera? Simplemente no lo entiendo. ¿Cuál es la base teórica para administrar dicho tratamiento a todos los pacientes del grupo de fisioterapia activa? Sé que a la terapia manual se le ha otorgado un estatus muy alto en los Estados Unidos y, por lo tanto, puede probarse acríticamente en la mayoría de las cosas. Sostengo que tal tratamiento de este grupo de pacientes es maltrato (tratamiento iatrogénico). Quizás esta sea una de las explicaciones por las que se registraron muchas más experiencias negativas en los pacientes del grupo de fisioterapia activa en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento con placebo. Hasta 19 de 46 pacientes (41%) en el grupo de fisioterapia activa informaron eventos adversos durante el tratamiento en comparación con sólo 7 de 49 pacientes (14%) de los que recibieron placebo. Esta es una información asombrosa. El hecho de que el estudio muestre que la fisioterapia activa tuvo significativamente más efectos nocebo (3-7) (lo contrario que el placebo), indica que el tratamiento tal vez fue demasiado duro y no adecuado para el paciente. Entonces es este masaje profundo y doloroso el que ciertamente algunos pacientes tienen una expectativa positiva de que les ayudará (8,9), pero también puedo imaginar que algunos pacientes no obtienen las mismas experiencias positivas. La pregunta es por qué deberíamos imponer tanto dolor innecesario a nuestros pacientes.
Por eso, a los pacientes se les dieron ejercicios centrados en fortalecer ciertos grupos de músculos. En este estudio, los investigadores encontraron importante fortalecer los abductores y los cuádriceps. ¿Por qué sólo estos músculos? ¿Cuál es la base teórica de por qué es especialmente importante fortalecer estos músculos en pacientes con OA de cadera? ¿Por qué no activar todos los patrones de movimiento funcionales en la región de la cadera, la espalda y las extremidades inferiores? Hoy sabemos que el sistema nervioso central está organizado para realizar movimientos en patrones de movimiento funcionales. El cerebro no está organizado para reconocer un solo músculo, ni tiene sentido para la función humana.
Y luego estaba esto con dolor y fuerza (10). ¿Por qué seguimos con esta forma incorrecta de ejercicio para pacientes con dolor? ¿Por qué no diferenciamos entre el entrenamiento de fuerza y resistencia para personas sanas y el entrenamiento de modulación del dolor para pacientes con dolor? Hoy en día, existe una gran cantidad de investigaciones que demuestran que el dolor es el problema (11). El dolor afecta a los mecanismos psicológicos y fisiológicos que inhiben las contracciones musculares máximas (fuerza). El dolor también es la razón por la cual los movimientos se vuelven descoordinados. Una coordinación reducida equivale a una potencia muscular reducida. Son el dolor y las consecuencias del dolor los que causan la reducción de la fuerza muscular. Por ello, el entrenamiento fisioterapéutico debe centrarse en activar el sistema modulador del dolor propio del cuerpo para que el paciente se sienta seguro y motivado en el tratamiento de entrenamiento realizado. Y para que el entrenamiento tenga efectos clínicos positivos más allá de una expectativa positiva (placebo), el entrenamiento debe realizarse con una dosis de entrenamiento adaptada, que se realiza durante un período de tiempo suficientemente largo y que se aumenta gradualmente (12- 14).
Esta perspectiva falta en el estudio americano (2), que también puede explicar por qué la fisioterapia activa no fue mejor que el placebo. Sostengo que la base teórica de los ejercicios dados es defectuosa. Muy pocos ejercicios con muy pocas series y muy pocas repeticiones de cada serie, en conjunto una dosis de entrenamiento demasiado baja. ¿Los pacientes sudaron siquiera con este ejercicio? No me parece. Cuando se incluye que los ejercicios se realizaron en un período de tiempo demasiado corto y que hubo muy pocos ejercicios, no es difícil entender que el resultado fue el que salió. La dosis de entrenamiento fue demasiado baja para tener algún efecto clínico positivo, demasiado baja para activar fisiológicamente el sistema modulador del dolor del cuerpo (15,16).
El tratamiento placebo fue ultrasonido placebo (no ultrasonido activo) que, junto con un gel, fue aplicado suavemente en la parte anterior y posterior de la cadera por un fisioterapeuta no ciego (el fisioterapeuta sabía que estaba administrando un tratamiento placebo). Los pacientes del grupo placebo recibieron la misma cantidad de tratamientos que los del grupo activo. El grupo de placebo no recibió ejercicio ni terapia manual. Después del tratamiento con ultrasonido placebo y durante el período de seguimiento de 6 meses, los pacientes masajearon gel sobre la cadera durante aproximadamente 5 minutos 3 veces por semana. No me resulta difícil entender que esta intervención produce efectos clínicos positivos equivalentes a la fisioterapia activa. ¿Quién no se masajearía la cadera con un gel suave en lugar de hacer aburridos y dolorosos ejercicios caseros con bandas elásticas?
Cuando un paciente recibe ayuda de un fisioterapeuta, se activan diferentes partes del sistema nervioso central. Se liberan diversos neurotransmisores y hormonas que tienen un efecto analgésico (placebo). Las investigaciones muestran que las expectativas positivas no sólo afectan el dolor sino también factores psicológicos como el estado de ánimo (depresión), la función motora y los sistemas inmunológico y endocrino. El hombre es un ser fisiológico que constantemente evalúa inconsciente/conscientemente su entorno. Esto ha sido crucial para nuestra supervivencia y desarrollo aquí en la tierra. En nuestra vida cotidiana evaluamos constantemente qué es bueno y qué es malo. Lo hacemos en casa y en el lugar de trabajo. Los pacientes hacen esto en la reunión con el fisioterapeuta. El masaje suave con gel sobre una cadera dolorida también se realiza con la expectativa positiva de que ayudará. Esto activa los sistemas moduladores del dolor que proporcionan alivio del dolor (16-22). El masaje con el gel suave activa varios receptores en la piel que envían impulsos nerviosos a la médula espinal, donde diversas reacciones químicas inhiben la entrada nociceptiva. Al mismo tiempo se activan diferentes áreas del cerebro que estimulan el sistema descendente inhibidor del dolor. El control cortical y espinal de la entrada nociceptiva modula, remodela y reduce el dolor de cadera.
Pensar en lo que es bueno y en lo que es malo son mecanismos cognitivos básicos para vivir una buena vida. Este es el efecto placebo, o expectativas positivas, como muchos prefieren describir estos mecanismos (3-6). Las expectativas negativas, nocebo, son lo opuesto al placebo y activan diferentes partes del cerebro asociadas con la ansiedad (7). Nocebo activa reacciones de estrés y puede empeorar los síntomas. Entonces el placebo no es un defecto (23), es ser una persona viva en su totalidad (5,24).
Como ocurre con muchos otros grupos profesionales de la salud, a nosotros, los fisioterapeutas, nos esperan retos. Un desafío es que diariamente se publican estudios de efectos que muestran que la fisioterapia activa es insuficiente (25). Creo que la razón es que la dosis de entrenamiento es generalmente demasiado baja y que la base teórica para el tratamiento del entrenamiento es deficiente. Entonces los resultados serán acordes. Para que podamos elevar nuestra profesión y ser verdaderamente el grupo profesional dentro de la atención médica que se especializa en el tratamiento de diversas formas de dolor, los fisioterapeutas deben tener un buen conocimiento de qué es el dolor. Debemos absorber nuevos conocimientos sobre cómo utilizamos el entrenamiento dosificado como modulación del dolor, como terapia antialodinia-antinociceptiva (26). Necesitamos actualizarnos en áreas como la psicología y fisiología del dolor (3-7,21,24). Es hora de que aceptemos que en realidad no existen receptores del dolor, conocimiento que existe desde hace más de 40 años (27,28).