CRT - Terapia de Rehabilitación Cognitiva

Terapia de Rehabilitación Cognitiva- La comunicación sobre el dolor

La comunicación sobre el dolor es comunicación sobre sentimientos. Sin embargo, es un gran reto para el terapeuta explicar esto al paciente, especialmente cuando el paciente conoce su tejido/ estructura dañada, ya que fácilmente se sienten estigmatizados.  ”¡qué! ¿me estás diciendo que el dolor que tengo está en mi cabeza? No, el dolor está en mi músculo, en mi tendón, en mi ligamento, en mi disco intervertebral, etc. ¡No estoy loco!”

Usando imagenes y texto con un tono humorístico es una nueva forma de evitar el problema de la estigmatización del paciente. Cuando el paciente se reconoce a sí mismo en las figuras, el paciente comienza a hablar sobre qué significa la imagen para él. Ahora el terapeuta puede guiar y añadir información en relación a lo que el paciente le está contando. Guiando en lugar de explicando, es una forma biopsicosocial de incrementar el conocimiento del paciente sobre su dolor.

La Terapia de Rehabilitación Cognitiva (CRT) está fundada y basada en modelos explicativos de la psicología y fisiología del dolor combinada con actividad física para modular el dolor. Estos modelos explicativos se adaptan y aplican prácticamente a través de la exposición graduada a la Terapia de Ejercicio que está integrada en La Terapia de Ejercicio Médica (MET). El objetivo de la CRT es aumentar el conocimiento del paciente y permitirle que mejore el control de sus propios síntomas. La CRT es una forma de terapia de exposición donde el objetivo principal es disminuir el miedo, disminuir las diferenes reacciones psicológicas al dolor. Además otro de los objetivos de la CRT es mejorar el nivel funcional del paciente, así como la confianza en sus propias capacidades.

¿Por qué CRT y no CBT (Terapia Cognitiva Conductual)? La CBT está claramente definida y evidenciada, método basado en ciertas condiciones de comportamiento y que frecuentemente se aplica por un psicólogo. Para evitar esta confusión, llamo al método Terapia de Rehabilitación Cognitiva, la cual incorpora ciertos componentes de la CBT como la exposición.

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La mayor parte están de acuerdo con esto:  Nuestros métodos de tratamiento alivian el dolor. Sin embargo, la técnica de tratamiento no es lo más importante para el alivio del dolor. La evidencia ha mostrado y nos ha enseñado algo interesante. Paradójicamente, simplemente mejorando los conocimientos sobre el dolor, se reduce el dolor. Pensamientos y sentimientos pueden aumentar o disminuir los input nociceptivos en el sistema nervioso central. En pocas palabras, los propios pensamientos y sentimientos del paciente pueden aumentar o disminuir el dolor. Es importante destacar, que la comprensión y las propias explicaciones del paciente junto con la comunicación con el terapeuta son factores muy importantes en el tratamiento – posiblemente lo más importante La comunicación alivia el dolor

No tenemos receptores del dolor, solo nociceptores

El mundo de la medicina y la salud está en el medio de un gran desafío. El conocimiento normal y pre-existente sobre para qué es el dolor, debe cambiar. Debemos asumir un nuevo modelo de dolor y comunicar esto a nuestros pacientes. Que una lesión aguda del tejido como un esguince de tobillo cause dolor, no es una sorpresa para nadie. Sin embargo, es más difícil de entender por qué continua doliendo 8 – 12 semanas después, cuando la hinchazón ha disminuido y todos los tejidos (ligamentos, tendones) en el tobillo han curado, teóricamente. Ahora la experiencia dolorosa no se sitúa de manera primaria en el tejido, sino que es un resultado de cambios a nivel del sistema nervioso. Más relacionado con diferentes sentimientos, o más específicamente con una experiencia, que es procesada y producida por diferentes áreas cerebrales.

Con Rayos – X, RM y ecografía es posible observar el tejido blando. Cuando vemos un cambio o una degeneración en uno o más tejidos podemos pensar rápidamente que esa es la razón del dolor. Eso es erróneo. El continuo entre ver cambios en el tejido por Rayos – X, RM, y ecografía y el dolor y la función es muy largo y a menudo no existe conexión entre ellos. La razón de esto es que no tenemos receptores del dolor. Este conocimiento existe desde hace más de 40 años. En cambio, el cuerpo tiene alta tolerancia nociceptora para la detección de la carga mecánica, el calor, el frío, las reacciones químicas, que puede ser peligrosas para nosotros. Desafortunadamente, desde hace un largo periodo de tiempo hemos asociado erróneamente los impulsos nerviosos de los nociceptores como señales de dolor

Una lesión en el tejido o un esguince en el tobillo por ejemplo, reducen el umbral de dolor de diversos nociceptores. Estos envían impulsos nerviosos a la médula espinal y a diversas áreas cerebrales. Si el cerebro interpreta la situación como peligrosa (o como amenaza para la supervivencia) experimentarás dolor. Por lo tanto, el dolor es una RESPUESTA y no un ESTÍMULO. El dolor que sientes está también relacionado con el contexto. Lo que significa que una lesión en el tejido de un dedo es mucho más dolorosa para un violinista profesional, el cual depende de movimientos finos coordinados para tocar el instrumento, en comparación con una persona que tiene otro tipo de ocupación para la cual un dedo no es importante. Este conocimiento sobre el dolor nos da una gran oportunidad para tratar el dolor. Conseguimos una mejora compresión de cómo es posible el tener un prolapso de un disco intervertebral en la espalda, artrosis de rodilla u otros cambios estructurales y no tener síntomas. Cuando te das cuenta de que el dolor está estrechamente relacionado con los sentimientos, una interpretación, se hace más fácil el entender como factores psicológicos próximos pueden afectar al dolor y a las molestias.

La comunicación es difícil

La comunicación es además complicada. Cuando explicas algo a tu paciente, el paciente olvidará el 25% de lo que le has explicado inmediatamente. Ya en la calle habrá olvidado otro 25%. El último 50% el paciente lo interpretará en dependencia de sus creencias, sentimientos, humor y día. Tú quieres que tu mensaje y tus conceptos se entiendan. Es decisivo que consigas que el paciente se refleje en tu información y tus conceptos.

El Instituto Holten ha desarrollado herramientas efectivas para el proceso espejo

3 posters (con animaciones)
4 ilustraciones que reflejan diversos aspectos del dolor
El libro: El Libro Espejo
En nuestra tienda on-line puedes adquirir los posters, las ilustraciones, las animaciones y El Libro Espejo.

Póster La Fisiología del DOLOR

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No explique el poster al paciente. En lugar de eso, pregunte al paciente “¿Qué pensamientos tiene cuando mira los diferentes elementos del poster”? El paciente se reconocerá a sí mismo en los demonios rojos y en la orquesta del dolor que toca la canción del dolor. Sin embargo, es más difícil entender qué es “sensibilización”. Dolor es igual que estrés. Cuando el dolor y el estrés se combinan, activan el eje de la glándula Hipotálamo – Pituitaria - Adrenal, incrementando el nivel de hormonas del estrés en el cuerpo. Tras esto, con dolor y estrés de larga duración, el eje HPA puede estar tan sobrecargado que el sistema inhibidor del dolor se hace disfuncional. Esto es un factor importante para el proceso de sensibilización central y el “síndrome de quemado”.

Es importante que expliquemos algo. No tenemos receptores del dolor, solo nociceptores. Esto puede ser algo nuevo para todos los pacientes. La interpretación de los impulsos nerviosos en diversas partes del cerebro determina si la experiencia va a ser dolorosa o no. El dolor es una RESPUESTA no un ESTÍMULO. Lo más interesante de esto es que la evidencia muestra que nuestros pensamientos y sentimientos están conectados a la experiencia dolorosa que modula el dolor. Los factores psicológicos controlan las reacciones fisiológicas y cuánto dolor sentimos.

Poster Actividad Física para el tratamiento del dolor

fysiskaktivitetNo expliques el poster a tu paciente. El lugar de eso, pregunta al paciente “¿qué pensamientos tienes cuando observas el poster?”. Es probable que el paciente conozca las endorfinas y que el entrenamiento es una vía para producir esos opiáceos endógenos. Para apoyar aún más que la dosis correcta de entrenamiento produce una modulación del dolor, explica que el entrenamiento y la producción de opiáceos endógenos inhibe el input nociceptivo. El entrenamiento permite al paciente un incremento en la tolerancia de cargas y que el sistema nervioso reaccione de manera normal a la carga considerada normal. Sugiriendo que la terapia de ejercicio graduada tiene un efecto anti-alodínico. La comunicación se desarrolla cuando el terapeuta está en la sala de entrenamiento. Mientras el paciente está en la bicicleta estática es una buena oportunidad para que el terapeuta explique qué es lo que está ocurriendo. “Cuando estás pedaleando, impulsos nerviosos viajan desde tus tobillos, tus rodillas, tus caderas y músculos del muslo hacia tu médula espinal. Una reacción química bloquea esos impulsos nociceptores desde tu conciencia. Al mismo tiempo, se activan células de tu glándula pituitaria en tu cerebro. Las células producen endorfinas que circulan y se unen a las células nerviosas en el cerebro y otras partes del sistema nervioso central, del mismo modo que la morfina. De esta manera, se obtiene un bloqueo de los impulsos nociceptivos consiguiendo una disminución de la experiencia dolorosa”.

Póster de La psicología del dolor

SPsykologiANo explique el poster al paciente. En lugar de eso, pregunte al paciente: “¿Qué pensamientos tiene cuando mira el poster?” o “¿Qué ve aquí?”.
Muchos pacientes se reconocen a ellos mismos en el poster y se sinceran sobre lo que ven. De este modo, el paciente evita sentimientos estigmatizados y pueden ser aliviados entendiendo lo que comúnmente se expresa de forma negativa como: “Está todo en tu cabeza”; de hecho, está respaldado por una fuerte evidencia que relaciona el dolor con nuestras reacciones psicológicas y sentimientos. Si tu, como terapeuta, has explicado el poster al paciente, existe el riesgo de que el paciente se sienta estigmatizado e interprete de manera negativa todo lo que dices. Cuando el paciente comienza a explicarse y se sincera sobre los dibujos, finalmente puedes hacer preguntas abiertas o dar respuestas sobre algo que el paciente desea conocer. Comienza pues ahora un viaje entre tu paciente y tu, trabajando hacia delante juntos y comprendiendo cómo los factores psicológicos, pensamientos y sentimientos controlan la experiencia dolorosa. Finalmente, es agradable para los pacientes descubrir la idea por ellos mismos y es más fácil para ti y para mí, guiarles que intentar explicarles el proceso.

Tres animaciones – Dolor en el movimiento

Otra herramienta para la comunicación con nuestros pacientes en varios aspectos del dolor son las animaciones de cada poster del artista e ilustrador Kjell Strøms. El texto está narrado. Puedes seguir la animación al mismo tiempo que comprendes la descripción de lo que estás viendo. Un manual teórico acompaña los posters. Puedes usar las animaciones con el paciente, o bien, el paciente puede llevarse el material a casa y leerlo en un ambiente tranquilo y a su propio ritmo.

Las animaciones están también disponibles en DVD

La fisiología del dolor - 5:20 minutos de animación
La psicología del dolor – 5:50 minutos de animación
El tratamiento del dolor con la actividad física – 9:46 minutos de animación

El objetivo de las animaciones es que para los pacientes que están interesados en su propio dolor, consigan de manera rápida un entendimiento más profundo de su experiencia dolorosa y por qué está influido por factores fisiológicos y psicológicos. Que no tenemos receptores del dolor, solo nociceptores, lo hace más fácil de entender, que la conexión entre el dolor y los cambios degenerativos en los tejidos blandos del cuerpo es pequeña o inexistente. De este modo es posible tener un prolapso en la columna y no tener dolor. Buena evidencia científica muestra que los factores psicológicos como los pensamientos de catastrofización, la desconfianza, la ansiedad y la depresión pueden aumentar o disminuir la experiencia dolorosa. Es importante que entendamos este conocimiento, de manera que la persona que está sufriendo dolor no se siente estigmatizado y no siente que el dolor “está solo en el cerebro”. Las tres animaciones te ayudarán a entender mejor las reacciones psicológicas normales para todo el mundo La animación “El tratamiento del dolor con actividad física” muestra que el entrenamiento es una forma muy efectiva de modulación del dolor. Quizá la mejor que tengamos.

Los posters están en formato A3

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Puedes enmarcarlos, colgarlos en la pared y usarlos para comunicarte sobre dolor. De este modo, consigues otra herramienta para tratar el dolor. En la tienda on-line puedes leer más sobre los posters. 

con imágenes con citaciones científicas. Lee más sobre el libro en nuestra tienda on-line o descarga el archive PDF que detalla cómo ha sido diseñado el libro.

”El Libro Espejo” – Entender y relacionarse con el dolor y el malestar

Espejo

El objetivo de El Libro Espejo es reflejar tu comprensión, pensamientos y sentimientos sobre el dolor. El libro utiliza animaciones y posters para ayudarte. El libro, primero y principalmente, propone crear una vida libre de dolor para los lectores pero, también es un recurso para entender la psicología y fisiología del dolor. El espejo te da una mejor comprensión para las reacciones fisiológicas y psicológicas al dolor y al estrés. Consigues una idea de por qué la actividad física es un muy buen camino para tratar el dolor. El conocimiento creciente sobre el dolor en sí mismo ayuda a la reducción del dolor.

Cómo usar el libro. Mira las imágenes de la izquierda y si eres capaz de reconocerte a tí mismo en esas imágenes. El texto de la derecha explica las imágenes. Lee el texto y luego vuelve a la imagen para ver si se ahora es más entendible para ti. Escribe debajo tus respuestas a las preguntas. Tus respuestas y la información que escribes debajo serán el inicio de una mejora compresión sobre tus propios pensamientos, actitudes y comportamientos en relación a tu dolor y discomfort. Puedes utilizar el libro como una parte del tratamiento con tu terapeuta u otro profesional sanitario que esté involucrado en el tratamiento. Si piensas que será una ayuda mental para ti, puedes utilizarlo con los miembros de tu familia o con un buen amigo. Esta cooperación puede ser muy beneficiosa en tu viaje hacia un mejor entendimiento y un mayor enfoque. Con la ayuda de tus seres queridos, normalmente es más fácil mejorar el control sobre el dolor y el discomfort, como una vida que es bueno vivirla. El libro está ampliamente ilustrado con imágenes con citaciones científicas. Lee más sobre el libro en nuestra tienda on-line o descarga el archive PDF que detalla cómo ha sido diseñado el libro.

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